Webcontent weergeven
Aanvraagformulieren
Aanvraagformulieren Medische Beeldvorming: |
Aanvraagformulieren Nucleaire geneeskunde: |
|
|
|
Borstonderzoeken bij hoog risico: |
|
Invulformulieren:
Dit formulier wordt door de patiënt ingevuld vóór het onderzoek.
Verantwoordingsformulieren:
Bepaalde onderzoeken mogen slechts één maal per jaar gebeuren wegens voorschriften door de mutualiteiten.
Indien het onderzoek wel binnen het jaar gebeurt, vult de verwijzende arts een verantwoordingsformulier in, dat aan onze dienst wordt bezorgd. Per mail mmb@aznikolaas.be of per fax 03/760 20 90.
-
Borstonderzoeken hoog risico binnen het jaar (te gebruiken voor mammografie, echografie borsten of NMR borsten)
-
Duplex onderste ledematen binnen het jaar
- RX lumbale wervelkolom binnen het jaar
Gelieve bij het invullen van de aanvraag volgende punten in acht te nemen:
- Omschrijf de vraagstelling zo duidelijk mogelijk.
- Vermeld de nodige klinische inlichtingen zodat voor de radioloog/nuclearist de klinische context duidelijk is.
- Stel een onderzoek voor.
- Maak één aanvraag per diagnostische vraagstelling.
- De stempel van de voorschrijver, met vermelding van naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer en handtekening is noodzakelijk.
- Schrijf met een goed leesbare pen (liefst donkerblauw of zwart).
Richtlijnen
Richtlijnen voor spoedartsen voor doorverwijzing naar beeldvormend onderzoek